事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9B4B0751F1FCF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で，JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0906F15CF00BAF3E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。２日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A659C1EE4CAE744
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして６時に救急搬送された患者が、１７時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AAA69292B5CD422
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。１５：２０頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1C6D9F6C300069
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、１５分後訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2FF78126578975
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管挿入中の患者。8時頃訪室すると経鼻胃管自己抜去されている。主治医に報告し、8時20分頃経鼻胃管挿入介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261D7E1B63C3DE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、５００ｍＬ／日排液したらクランプの指示があった。１６時頃トロッカーを再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7231D20EBF26F7
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を挿入中であり、両手に不動手袋を装着していたが、夕食になる為両手を外す。自己抜去の可能性はあったが、食事中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB6A4E961957F1E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時59分に回収すべき胃瘻排液を回収できていなかった。実地指導者に経過表の記録内容を確認していただく時に、胃瘻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303EFEE8026DDABA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者（患者Ａ）とＡＶＲ術後の患者（患者Ｂ）を担当した。患者Ａ...
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