事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E4C35B43E3779F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EB0261BCFB359A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303EFEE8026DDABA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は長日勤で勤務しており、胸腔鏡下心膜開窓術後患者（患者Ａ）とＡＶＲ術後の患者（患者Ｂ）を担当した。患者Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C8B8C3E2306370
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のため経口摂取が出来ず、ＣＶポートを造設している患者。午前９時、日勤帯の看護師が患者のＣＶポートを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D66999D78880F92
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新人看護師の受け持ちの患者。左手末梢に２ルートあり、一方からレミナロン注射用100mgと生食液PL100mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D80FBCE1F859048
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H407001C0891BF002
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後の患者。カテ室から帰室後、Aラインが親指にかけられていないまま固定されていた。そのためAラインの包交に看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BD612EA3D95FDC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4845C25B76ADDE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5438FEB0AD6CCC10
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のスワンガンツカテーテルよりイノバンのラインとミルリーラ・ハンプのラインが繋がっていた。当事者は患者の体位...
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