事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4745C5EA4FEB6E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分NGチューブよりGFO1包+白湯50mL注入後,セパミット10mg・ワーファリン2mgの内服を投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A659C1EE4CAE744
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして6時に救急搬送された患者が、17時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1971B4D1DE6C5EF2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の排泄介助の際、延長チューブとシュアプラグの接続が殆ど外れ、輸液が患者のシーツにこぼれているのに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E730EB96A888698
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高Na血症と食事量が安定しないため、点滴ブドウ糖5%500mL2本/日で治療をしている。無呼吸や頻呼吸、四肢の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F2FF78126578975
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻胃管挿入中の患者。8時頃訪室すると経鼻胃管自己抜去されている。主治医に報告し、8時20分頃経鼻胃管挿入介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB4575411B53625
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消ルートからナファスモットの点滴が行い、ヘパリン生食で固定した。翌日、看護師から点滴刺入部に硬血と発赤があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EA99653F192DF1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時からユナシンの点滴があったため、点滴の準備をして患者の病室へ行った。 患者が睡眠中であったが、今からユナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24703BB96FCFB27D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ちは新人看護師。胃管チューブ挿入中の患者。昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず放置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7231D20EBF26F7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を挿入中であり、両手に不動手袋を装着していたが、夕食になる為両手を外す。自己抜去の可能性はあったが、食事中...