事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9B4B0751F1FCF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右皮質下出血の患者で,JCS10で右上肢NIHSS0であるためマーゲン挿入中であったため右手ミトン着用していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A659C1EE4CAE744
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸狭窄による黒色嘔吐をして6時に救急搬送された患者が、17時半頃に病棟へ緊急入院した。遅番であった当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA69292B5CD422
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。15:20頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC62E6A4B90D12C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85274B36A6071B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振で入院している患者。嚥下機能が低下しているため経鼻胃管を挿入して約1週間ほど経過していた。 最初、不動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EB4A31602F0AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
セルフカテーテルで自己導尿後、ナースコールがあり、対応した。そのときに、セルフカテーテルと知らずに、カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1C6D9F6C300069
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、15分後訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16542557F0AAF7A8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日中より安静度外行動が繰り返しみられていた急性大動脈解離の患者。ニカルジピン3ml/h投与は継続していたが、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1807DCA8164B99EF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
排泄のためナースコールあり、訪室すると、家族より抜去されたロックルートを渡される。就寝中に患者により自己抜去さ...