事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E4C35B43E3779F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全で間欠透析を実施している患者。ステロイドの長期の使用によりニューモスチス肺炎を合併し、呼吸状態の悪化...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2798B825FB37487F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の診断でステントグラフト内挿術を施行し術後補液管理のためCV挿入していた。翌日、21時にペルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD3A241255994EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEF08312E7D109A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ貼り替えの際、気管チューブの長さがＣＡＮカルテの記載と異なっていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F312DBC168CAF05
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置時に脳室ドレナージを4点クランプをするところ3点しかクランプをしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BD612EA3D95FDC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F7F860CBF93C0D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
清拭時にＡルートが留置してある腕の服を脱がせた際にＡ圧波形が消失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A607F314DBB2CAD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈ルートの自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F76698E6E3244C0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者Ａと当事者Ｂで患者を担当していた。患者はＳ状結腸癌と膀胱瘻に対して手術が施行された。泌尿器科医から膀胱留...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61E00AA96D806F5E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上腕に末梢ライン留置されている患者。末梢挿入部のテガタームによる掻痒感訴えられたため、無意識に抜かないように...
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