事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC62E6A4B90D12C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤投与のため訪室すると、ED・PVを自己抜去しているところを発見。両上肢ミトン装着していたが右手外れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CA646AB9EBA531
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63014CFA117BA63B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸器管理中。自力体動困難であるため、2時間毎に全介助にて体位変換実施。2:30の体位変換後、左...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8D5B5F155609044
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
NG挿入中で両上肢抑制しており、10数分前にNGチューブに触る行為あり、抑制強化していたが抑制帯すり抜け自己抜...