事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D40859FD27D786F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54FA39317F9700D4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の安静度はベッド上フリーであった。他患者のナースコール対応時に、患者がベッドサイドで立位となり末梢点滴が抜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E730EB96A888698
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
高Na血症と食事量が安定しないため、点滴ブドウ糖5%500mL2本/日で治療をしている。無呼吸や頻呼吸、四肢の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB756779AF6C1CB2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時30分、清拭のため訪室すると栄養チューブが抜けてベッドに置いてあるのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE41FB745C615561
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室時、患者が自己抜去したルートをベットに巻き付けているところを発見。止血の確認し、点滴の差し替えを実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9753B20CE4C25
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時巡視時に、末梢点滴ルートを自己抜去しているところを発見する。挿入部位は、止血されており、患者に状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF45B213F0651A252
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時に内服実施をしようとしたところ、NG自己抜去されているのを発見した。脳梗塞の後遺症による麻痺・拘縮により...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE778B0FDB5C21F4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血後遺症にて入院中、フィーディングチューブ挿入し経管栄養を行っていた。患者は1日前より下痢が多量にあり、本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BD612EA3D95FDC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA69292B5CD422
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。15:20頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...