事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04028416BB4EB368
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮痛剤を使用したら、副作用として腎機能障害などの副作用が生じることがあるため、6時間間隔を空けないといけなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C09983B6D2A83B8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
・夜間トイレ歩行が頻回にあり滴下速度が変化。 ・滴下速度の設定・計算間違いの可能性。 ・ルートの捻転・確認不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA25C418C284FC8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
弁置換の針が医師より返却され、針処理をしている際に、針が1針ないことに気がついた。 捜索した結果、オイフのポケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ADB9C6D683FE81
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日16時オンコールでシャント手術予定であった患者で、昼食延食となっていたが配膳車に積載されており配膳してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90229FCC3D580A93
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ソリタT3 500mlをml/hで6時に更新した。点滴チューブやカヌラを触ることがあり両手にディスポ安全帯を使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB487BEF0D9D3E3E4
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
受け持ち患者のドレーンバッグを見守り下で交換することになった。 フォローの先輩に準備に1人で出来るかどうかを聞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4FEBE50EFB6A562
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下でリンパ節生検が施行された患者の手術が終了し12時に帰室。その際、主治医より安静度やバイタルサイン測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0C0AC5C8A48D00B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
遺残腹部大動脈瘤からの十二指腸穿破疑いで入院している患者。事象発生前日にサブイレウスにより胃管を挿入していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC43AE2F98F1F17D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は肝内胆管癌、ENBD挿入中であり、朝9時に胆汁バッグを交換後、胆汁還元を行う予定であった。日勤担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF26EED3B23B078BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
輸液ポンプにより滴下していたベース点滴を自然滴下に変更した。滴下速度を調整し1時間後に指導者の看護師が確認した...