事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47F3BAB6622B846
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤者より申し送りを受ける際に尿量の指示は最初の4時間までで指示は終了していることを送られたため、夜勤帯では尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260FC320C4190450
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
悪性リンパ腫疑いのため開腹リンパ節生検を実施する患者を受け持った。手術後、リーダーより帰室後4時間毎に尿量チェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4FEBE50EFB6A562
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下でリンパ節生検が施行された患者の手術が終了し12時に帰室。その際、主治医より安静度やバイタルサイン測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A456A9141D73B4F
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F8D00A8AA86092
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA520CBAD78ECB228
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前の身体確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE439817CACEDDEE5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右前頭葉、頭頂葉皮質下出血で入院中であり、入院時からIE疑いで抗生剤の治療をされている患者であり、本日からクラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7B53F3870F82FC0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
終刀時後に器械を洗浄室に運ぶ際に、布鉗子が1本見当たらなかった。 その後、ゴミ箱に入っている全身布に1本ついて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ADB9C6D683FE81
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日16時オンコールでシャント手術予定であった患者で、昼食延食となっていたが配膳車に積載されており配膳してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8ED3A8F977EA6CDB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤就業前に受け持ち看護師より食事中止ができておらず昼食の配膳があったとの報告あり。前日患者を受け持っており手...