事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C5B3DA1F172746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時20分に午後のラウンドをおこなったリーダー看護師により、眠前内服予定のムコダインの薬袋が殻になっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019257B716E65509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬(アムロジン・ブロプレス/朝1錠ずつ)は入院後内服中止であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B538180881F1EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者が使用していたピコスルファートナトリウム(液体)が使用中止により薬剤部に返品された。返品薬剤には患者氏名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84BA5D40DCDB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、ICD植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム3A輸液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CB34DA71689B71
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はすべて自己管理していた。17:30訪室したが内服薬については確認しなかった。20時ナースコールあり訪室...