事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01259FD84F211457
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後透析のため、準夜帯に転棟されてきた患者。朝、内服薬を配りにいくと、持参されていた外来内服を飲んでいるところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0675878CF56E02EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109FA94049150DE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医指示により○月17日から内服薬(循環器・泌尿器)は全て中止となっていたが、○月20日より循環器科処方のム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17C78D7BA3EAD8CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日が手術目的であった患者である。入院当日の内服薬は本人が持っていた。手術当日の朝の内服薬は麻酔科の指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2045ADFB20886498
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
きちんと日付け確認をしていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FDAC3F74E128EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にてCAGを行った60代男性。CAG後の点滴(計4本)で、3本目の点滴をつなぐところ誤って4本目の点滴を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H235465EC97353FD6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯胸部症状が出現したりEKGモニターの波形の変化があったり状態が変化していた。血圧低下あり16:30よりプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D44F05ED2EDD32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分、遅番看護師より16〜0時のヴィーンDが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3511AE22ABF5F138
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕にブイフェンド静注200mg+生食100mlを投与予定であった。事例発生日、日勤の当事者1と当事者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B13422F2F36D713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブイフェンドを1時間毎点眼中であった。点眼薬の使用期限が前日までであったが、そのまま期限切れの点眼薬を点眼をし...