事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0054777B4C86041F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ２００ｍｇ２Ａ+生理食塩水３８ｍｌを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、２００ｍｇのケースと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C2BE005844CF9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間２ｍｌで投与中の患者。１８時に看護師２名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0534061CD289BE42
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時30分頃Ａさんの食後薬（ラックＢ）をほしいと家族から言われ渡す。その時Bさんの薬だったと言われ間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768A0CFB7720C5B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に施行予定のクレキサン2000単位が、日中施行するチームＢＯＸに入ったままであることを同チームＮｓに指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B244948FB22ACFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬（ソセゴン＋アタラックスＰ＋アトロピン硫酸塩の筋注）の投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6B71DFC1077002
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤箱に仕切りがしてあるが、一ケ所から２つ出してしまい注入の患者に誤注入をしてしまった。翌日のＮＳが１包不足分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D83A8C45D5ADAD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者には10時に抗生剤投与があったが、当事者はそのことを忘れていた。 同じ頃、別の点滴の混注を他のスタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C4EDE486ACEF77
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＴＧ前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
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