事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01547024F7A1B921
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のネオファーゲンの静脈注射を忘れてしまった。準夜勤看護師が薬剤が残っているのを発見し教えてくれた。医師に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D18FE594473BF4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で入院となった患者。入院時よりハンプ1000マイクロg 2瓶+大塚蒸留水20ml 1管+ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D466BE973E66D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急入院し、同日夕方食前より血糖測定、インスリン注射が開始となる。入院前までは自己血糖測定、自己注射していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D84BA5D40DCDB9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、ICD植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム3A輸液50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025FB094B10894F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、レペタン坐薬を持っていくと自分でやってみると患者が言うので、坐薬を渡し、20分後に訪室確認した。しっか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2AACD83A7942A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン10mgを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...