事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0530E500D693436F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注用のファルモルビシンと本来ならリピオドールと混注するはずが、局注用のキシロカインを誤って混注してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CAE20BC56995253
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテルの薬剤持続注入ボトルにアナペインが入っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC28A450E67A056
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルゴノビン負荷試験で攣縮が誘発された際に、ニトロを冠注して改善したものの、その後シグマートを冠注しようとして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D82C6201403ECAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H645E605BF0A4275F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TACEのため抗癌剤レジメンにてファルモルビシンの注射指示があった。当日、ファルモルビシンを検査室に持参し、T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA1F430F8429FB6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は看護師Aの補助のもと心臓カテーテルの業務に入っていた。9回目であり、看護師Aには見守りでお願いしたいとの旨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8B6F3D16E4D2106
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の(20ml)損失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9E441F05D1A17DC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB15859C31DFED01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時、心臓カテーテル検査の準備でオイパミロン370 100mlヘヘパリン1000単位入れるべきところ目の前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB61B72DEFE71231D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAA術前にアナペインを病棟で注入すべきであったが薬剤の注入忘れがあり、手技開始直後に気がつき、手技中に投与す...