事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C04E79CF3D4F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040DB2EDA6031802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は710mlの薬剤を30/hで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは2?3時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078FA2625EF0FE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリーラ10mg/5%ブドウ糖液50ml 1.5ml/hの持続投与指示を1ml/hで投与していた。リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAN指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095A6C7B6D58A6FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与ルートを確認せずに薬剤を繋ぎ、薬剤がどのルートから投与されているのか患者の根元からたどることなく次の薬剤に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A421D6AC637165F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の患児。7:06ヘパリンの流量0.4ml/hから0.6ml/hへ変更指示Drより有り。指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C1457BDA58545
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴(ソルデム3A500ml+ガスター20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC2168A382A0519
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・腎不全により、現在持続透析中で循環動態が不安定な患者。塩酸ドパミン7γ(時間9.8ml)ノルアドリナリ...