事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1C6DA2F8C4003C4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方の投薬日数不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62FC8AF3E387E464
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始し8分後に静脈圧警報がなったため解除し、透析再開操作をしたが、その時に無意識で血流量を手動にしたと思わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7DCC1298F1084A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞後リハビリ目的で入院中の患者。ミラペックス0.375mgを朝内服していた。他院受診し、ミラペックス1.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9AD93F67572528
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9DEB518010817F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
UC既往あり、尿路感染症で入院中の患者。プレドニンを自宅で自己管理していた。 入院後内服A管理であったが、自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D2AAD16FF5E9C8A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェントステープ6mgを使用中で永眠された患者。18時頃エンゼルケア時に貼布していたフェントステープを剥がし失...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7EAD08D8BA44BFE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期薬の一包化の調剤時、夕食後服用分のみ再分包のためコンベアーで行った。朝、昼、夕、寝る前のすべての処方データ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C8944A45AB8214E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
入院時不穏あり、転倒リスクもあるため付き添い歩行していた。 当日6時より24時間CCrの蓄尿を実施していた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B25C1370C2A89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg3錠分3、3日分の処方に対して、300mg3錠分3、3日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD894290A0987E00
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析の回路にはヘパリンシリンジを取り付け、透析開始時はほとんどの透析患者に、回路内にヘパリンワンショットを行い...