事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A890EBD9AC732EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインテート(2.5mg)1T分2朝夕食後×7日分の処方で、調剤の際、錠剤分包機に2.5mg錠の半錠をセットす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B2E2B94503722E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナペイン0.2%100mlを調剤すべきところ、誤ってアナペイン1%20mlを調剤した。監査においても気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAABD556F57F473
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟定数配置薬を使用後、補充のため薬剤を調剤した。が、調剤時、別薬剤を調剤し、交付。病棟にて補充の際、看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1B761ED04CB3AB7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM9:10に医師より、ヘパリン15000単位/日のところ30000単位/日でオーダーが入った。AM9:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B9BCB6EEF1701B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来は処方箋と控えが1枚ずつ発行され、控えをカンガルー袋に入れて、処方箋を上にして調剤し、控えと薬剤がカンガル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127A08CFBE89A20D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯(漢方68番)を内服する患者。病棟に届いていた漢方薬を配薬し、患者に内服させたが、主治医が空の薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86DCBE4341FEF44D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯(漢方68番)を処方する際、誤って当帰芍薬散(漢方23番)を調剤したが、鑑査でも見落として病棟に上げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258E2CEF075C3C7D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院。CAG2泊3日予定だが1泊2日用で薬剤が用意されていた。 フロモックスなど投与前に看護師が気付いてく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA824467F821AD20
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロゼレム錠8mg0.125T分1眠前の処方が出た。コメントに”ケトン食療法中につき、乳糖など賦形不可”とあった...