事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C924B61C999E21C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時のメロペンを輸液ポンプのルートの側管点滴として開始したが、フィルターを通らないプラネクタにつながっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDA5EE46BF7D8976
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日２０時から内服薬が開始との申し送りがあったが、２０時のミルクの際に内服を忘れてしまい、２２時に他看護師にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFCC4DE19B961052
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩカテーテルのセット交換を実施したところ、ルート内にエアーが入ってしまっていたが、気づかずに昼休憩に行ってし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE31B2D249C2BD9FD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５・１１・１４・１７・２３時に内服がある。自律授乳であるため１６時過ぎの授乳時に１４時分を内服している。次の授...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA96DE6C8A3AC95D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の状態変化により医師が末梢からメイロンをショットしたがその際、三活をひねりラシックスを中止にしていた。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2B64916E79FC637
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
n-DPAPの加温器の温度センサーが外れていたため，加温器のアラームが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A8A942129A515C9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩカテーテルのルート交換後ルート内にエアーが入っている事に他看護師が気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B5A2212E1F76E5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
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