事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD585D7654B4964E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAC1F66B3188BA47
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に受け持ち患者の内服のセッティングを12時頃に実施。実施入力画面で残薬チェックをしながら昼分の内服薬をセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D40859FD27D786F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左被殻出血にて入院加療中の患者。意識レベルが低いため、経鼻栄養にて栄養管理中であった。 昼食の栄養が終わり、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DAD78CD08154251
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンプロトコール指示を忘れ、インスリンを投与する前に栄養開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H528474E48CBF13CC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師がソセゴンを静注投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED95E5D108DBB3A
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
10時25分に主治医からSGカテーテル抜去の指示を受け、抜去の介助をおこなう。主治医に、SGカテ?テルの先端を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H959795B46DA31691
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18:00 内服セッティングの際にビソルボンシロップを投与時、冷蔵庫から取り出すことを認識していた。その際、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BFB41185E284951
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で内服の残数確認していたところ、2日前より3日分処方された昼内服のフロセミド10mgがパソコン画面上はす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C145EB37F2B0B09
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より末梢からDOB２γ開始した。日勤帯からの申し送り時は静脈に沿ってやや発赤があったことには気づいていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACBB095283C945B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17:30にセフトリアキソンNa1g・生食50mlを流量50ml/ｈでつなげた。18:30頃にアラームがなり、...
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