事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
367件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/37
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA77DAC20A644034A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:00にフィニバックス投与指示があったが投与できておらず、ミキシング時に主治医の指摘あり。12:00にフィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE95903D7AD160D81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯からアルブミナーが20ml/ｈで投与されていたが、10時にアルブミナーの指示が10ｍｌ/ｈに変更されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37113B9B873D411C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者に処方されていた内服のラシックスが当日の朝で残薬がなくなった。追加の処方はなく、ラシックスを継続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4CCF9B6C3A47456
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配合禁忌薬剤を患者に投与していた。朝10時の時点でリメファー3BとビタCをそれぞれ別の輸液に混注する指示であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7F72C43EC570AF1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿には抗生剤投与を時間指定で（10時/18時）と記載されていたが、投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H903E4AE545D19587
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示変更前に投与する点滴をダブルチェックし準備した。その時の指示通りに与薬を行った。その後、指示が変更されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140E6840BEA8ED2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンが指示簿では500mgと生食20ml投与と記載されていた。処方は500mgが2Vと生食100ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A92EA209CD5DF26
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴更新時に、点滴の流量変更（70ml/Hから83ml/H）の指示が出ていたが、流量を変更しないで指示より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7523DB4DB9DA95BF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順に沿って刺入部からシリンジまでルートを確認し、ベニロンを投与する。 休憩中に接続部がはずれていたと、先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5857B7725DCC684C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時20分頃まで点滴更新などの手伝いをしており、日勤終了時間になっていたため、急いで申し送りをもらう。情報収...
▲
page
top