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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51404EAC786E8893
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
局所麻酔の際、指示されたキシロカイン注射液0.5%エピレナリン含有(以後0.5%Eキシロカイン)ではなく、50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25617EA003347DC6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外回りについていた。薬剤の準備をしていた際、オペガードネオキット原液を210ml使用した。その後、残液29...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C2D65F327CDCD7F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA23A58258FAE7882
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児外科のラパアッペセットを使用した.使用済み器械を申し送り,夜勤者が器械洗浄を行ったが,洗浄後,鉗子の1本の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0F083954C09478A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメントで抗生剤の持参の指示があり、書類と共に準備されている抗生剤の内容は確認した。しかし、PDAでの点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7E49A44C3AECD33
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプに薬剤をセットしてエクステンションチューブから薬液が満たされるまでポンプを早送りしてから接続し4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC5298ABBFDF2AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の術後の患児であり、手術室へ迎えに行くベッドと酸素量を確認した酸素ボンベを用意し、次の勤務者へ申し送りを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A456A9141D73B4F
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7EA294D28BBBFC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス