事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EB5E2EF3E1B75A1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日手術予定の患者に、朝までバイアスピリンが内服されていた。主治医に連絡し、手術延期となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1102283210AACDEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2398CDC97D17F01
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
意識障害、高ナトリウム血症の患者、低浸透圧尿もみとめていた。多尿であり、膀胱留置カテーテルを留置中で蓄尿の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA168982B62571FA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分、A患者の所に訪室するとENBD補正の点滴が終了していた。本日分があると思い込みB患者の点滴を取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H651F8EC82AEAAF01
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低カリウムにてアスパラKを内服中の患者。夜勤帯で朝分の内服を確認したところ、アスパラKが組まれていないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H347E1BA1A0F49FD6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に翌日施行のノイトロジンを注射したことに気づかなかった。翌日、担当看護師に指摘されて気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F265CD2F49D0E47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
先週からの継続指示で入院注射指示箋でプロスタンディン1回1A1日2回で、当該日から1週間分の請求があった。疑義...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57456946DC0F1A6E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏行動があり精神科外来受診、定時の点滴指示が出た。3日後、患者の薬剤を整理している際に2日前20時分のロヒプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59D8C38882AAC3EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
水曜日、注射指示票を5Rで確認してストレプトマイシンを注射した。その後、医師の手書きで月、木と指示記載されてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7729228791799D4D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖囲測定値が183だったのでスライディングスケールAに従いヒューマリンを2単位注射した。15時の記録...