事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B8F1512423F679
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン5mg×4錠、分1朝の内服が、当日から3日後まで、それぞれ1錠ずつしか内服できていなかった。主治医が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7413E43F0E0F689
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のTS-1を昼食後に服用してしまった。主治医報告、本日夕の内服はSKIPし明日の朝から通常通り内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658956C4A8D8804
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD136E7297CC7D399
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症にてワーファリン内服中。前日より処方が切れており、1日内服できていなかった事が発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DC50BADE5A6B7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のタリオンが当日で無くなり院内処方で同作用のアレロックを内服処方されていた。手指にこうちょく障害があり内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB696D9F8C1AE0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日手術患者、術後(抜管後)より血圧高くニカルジピンを手術室より接続していた。訪室すると、メインの点滴に輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7E95CC3CC2F7BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日EMR施行、翌日昼の看護師が、朝の内服確認したところ、朝は内服していないと言われる。直ぐ内服してもらい、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C2BF873A2C6345
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
声に出して名前を読み上げると、患者からは頷きあり。今から薬を飲むかの確認受ける。別患者のロキソプロフェン1錠、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC7E2BC236397BBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ヘルベッサーR開始となり、3日間処方出ていた。翌日夕で以前から服用していた一包化処方が、終了のため医師に定...