事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1579B1CF64C5CA48
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
バランス指示の入っている患者。受け持ちではなく、バランス要であり採尿していることを申し送りで聞いていた。患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H317663B04A0090AC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
4時間毎の尿測指示あり。また昨日22時〜本日22時までクレアチニンクリアランスの指示あり。 2時チェックの予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED95E5D108DBB3A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
10時25分に主治医からSGカテーテル抜去の指示を受け、抜去の介助をおこなう。主治医に、SGカテ?テルの先端を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72216CCA8FBE63F3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ウロメセル蓄尿があったが、本人より14時頃に「午前中ためられていない」との報告があった。その際リハビリ出棟直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7675D62072A5D14E
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
本日のワークシートに検査があることが記載されており申し送りでも聞いていたが、検査ラベルが出ているかどうかを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D90D00586A983
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
14:00より24時間蓄尿にて尿蛋白定量の検査のオーダーがあり、次の日の14:00に回収し、採尿する予定であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EAA76425C82849F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
昨日入院し、精神発達遅延が既往にある患者。昨夜から蓄尿の説明がされており、夜勤帯の看護師から3時過ぎごろ患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEC16E61CD9741C4
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
患者に朝の採血を実施していたが採取出来なかったため、先輩看護師に採血をお願いした。いつもスピッツに直接採取する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2CFD2382A69B2A3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血実施が3回目であり、手技に慣れていなかった。キャップを外す際の力の入れ方がわからなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6AE001D273ECF57
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
・下肢の経皮経管血管形成術を施行した患者の患肢で採血を行ってしまった。