事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA4C73C993AD07F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
SBドレーンをクランプしたままミルキングをおこないチューブとバックの接合部が外れ、室内に血が飛び散る。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B59EB94E4999EB4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11時の側管からのゾシンを逆流防止弁を使用して接続したが、接続があまく患者の靴下を濡らしてしまい、患者からのナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72339C8E219652AD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PBSCT day13で、60代女性患者。粘膜障害あり、口内炎の鎮痛のためモルヒネを1.0mL/hで持続投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86039F9FED040946
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・車椅子からベッドに戻った時に、イレウスチューブが15cm抜けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED05ED26E237B062
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者、口腔ケア後にベッドをダウンした際、気管チューブが蛇管等に引っ張られたようになり抜けてし...