事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0158FD2C650712E4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303168DA8F00605
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03302FEFA8E7E822
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドサイドリハビリで端座位訓練施行前に気切管理の人工呼吸器を装着した患者で、アームからチューブを外しアームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C1B0632B8EB9D5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C53B647132E36A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時30分に指示と呼吸器設定を指差し声だし確認をおこない、指示通りの呼吸器設定であることを確認する。19時医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16785FFC7167DC8C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右橈骨骨折の手術で創外固定およびプレート固定予定であった。最初ステーブルロック創外固定を開始して セルフドリリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1860B288CE2E0AF4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
言語聴覚士から、酸素ボンベの残量が0で、SPO2が低下しているとコールあり。SPO2 89％ 呼吸困難はないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F673F3F7A3A09BC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師がトイレ介助後であり、病室にて車椅子に乗車したまま転院の待機をしていた。その時既にモニターコードが接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD23E10628F98F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室に入室時、ルート確認をおこなった際、酸素流量は２Ｌだったが、酸素ボンベは閉栓されており酸素吸入できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F41479420C3A5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔で切断指手術をマイクロ下で行っていた。医師が１１?０黒ナイロンの針糸を使用しており、針糸は生食ガーゼで...
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