事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BB8BD49A837D5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119BD9A06B060E89
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室時、麻酔科にて呼吸器がつながれた。BPが安定せず、ドレーンからの出血も多く、精神的に焦っていた。少し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B21A721E0C15728
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：00 患者からナースコールあり、訪室すると輸液ポンプのアラームが鳴っていた。 点滴は本日12：00‐翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BC34E3544392F01
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマット電源が入っていないと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E7032B07FD45457
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者のケアを終え病室を出た時、輸液ポンプのアラームが鳴っていたため当患者の部屋に入り輸液ポンプのアラームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2385AB581C4C1A35
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素の不適切量の使用 術後の患者でベンチュリーマスクでの帰室指示があり、手術室から戻ってきた。ボンベから中央配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2439ED2FE0F69A7E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：００ 当事者が動作確認期限切れの輸液ポンプを動作確認済みの輸液ポンプに交換した。 交換時には流量異常アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27206012BDC7FAFF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析血流量300ml/minの指示のところ、160ml/minで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587E5D436B97974
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ティルドテーブルで立位訓練中、SPO292％ 酸素1.5Lオキシベント装着しているが、酸素ボンベ閉栓しており、...
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