事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC23CDC028521E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者の血圧が低下し、主治医に流速や除水量を確認したところ、除水量を２０ｍｌ/ｈとすべきところを２００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9AD93F67572528
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175813688E51E8F8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EC53C67BF77250
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
金曜日の準夜帯で、翌週月曜日に緊急手術が入る事を聞いた。変更指示簿にはその事を記入してくれていたため当日準備す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A9BCB5F19F3C71
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室に行った際、機械室の警報を知らせる外部警報が鳴っていた。機械室を確認するとＢ剤溶解装置の警報が鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35187FB984DB644A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C45C7DF733C61F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リーダーから上部消化管検査の介助に付く様に依頼があった。待期していた医師が患者と同時に検査室に入り、自分も後か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H579D61375AFFF12F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
関節リウマチでレミケード投与の患者がいる。前日に輸液ルートの準備をしておくが、フィルター付きの輸液ルートではな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC4F3CB0393069E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラを麻酔下で施行した入院の患者。患者は輸液ポンプで点滴中であった。検査中、血圧が低値となったため、医師の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76941EBFB84FF14C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ氏の胎児心拍モニターを装着したが、セントラルモニターには退院したＢ氏の名前となっており、Ａ氏の名前が反映され...
▲
page
top