事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0768B1E8D232BEFE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベ圧計０MPa ,流量計１Lで来られた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE0F18F439185AC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法中酸素ボンベ圧計ゼロ、流量計３Lで来られた。開栓忘れかと思いオープンしたが酸素残量なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160973BD292577D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で頭頚部外科患者のＯＰＥ受けを行った。患者は１時２５分にハートセンターに入室した。術後絶対安静であり、グラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2089600B44AB90B7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック挿入中、粘稠性の強い痰に対する加湿目的で加温加湿器を装着していた。準夜帯の最初の巡視時、酸素飽和度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E46D7102863416
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAPマスクの圧モニターのチューブが外れていたため，IPAP，EPAP測定ができず，アラームが継続して鳴っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274C7334F8A4DC9A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別の患者を転棟させている間に、他のスタッフにより患者が転棟先のベッドに病棟内にて移動されていた。転棟前に酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FE7755D3ED6726
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時半にミルクの注入を行った際に、吸引を行っているとワゴンにゴミ袋があり、夜に交換した使用済みの吸引ライナーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E9B8D20E047751
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用中の患者であり、加温加湿器を使用していた。深夜からも加温加湿であると申し送りを受けており加湿器...
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