事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H421536EDE653F14C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカー植え込み術当日患者。メインテート、インフルエンザ予防接種に薬剤禁忌あり。パソコン上の入力もされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A4B45C49921F95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より点滴静脈路確保後、ヘパリンロック指示あり。医師とともに画面でダブルチェックを行い、患者に実施した。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H898579823EBAF4AD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
配合禁忌薬剤の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CD91100759FC953
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の麻酔科術前診察でOS-1が患者に手渡された。前日看護師も透析患者で本当にOS-1内服が必要なのか把握せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB304CA3E0EE36064
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時30分、看護師は、体位交換のため悪性リンパ腫で入院している患者(60歳代)を訪室した。看護師は、患者の右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA3E26A9791B1466
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日1回中心静脈点滴よりカンサイダス点滴静注50mgを点滴施行中である。カンサイダスは他剤混合禁のため投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCBC64857EC12E87
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HIT抗体陽性であることは、カルテに付箋で書かれていたが、それを十分確認しないままヘパリンロックを指示した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0228A98DF11F8DA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前9時にタンデトロン注射点滴を施行した。輸液ポンプを使用しており、残り20〜30mlのところで完了アラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD1BF1A8C68E8B5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:20本体(ソリタT4 500ml+メイロン20ml1A)の側点としてシプロキサンを投与する。8:30本人が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB13A0C154097162
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HR:140〜160台の頻脈発作出現し、主治医へ報告。ワソラン1A・生食20mlを静脈注射の口頭指示受ける。収...