事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B18C384E2CAE2D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B6D4F2941EC739
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リプラス1号500mlを40ml/hで滴下していたが、3時間20分で250ml滴下してしまった(78ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05578A8C65F61BA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で450ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FAB688972673B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。末梢より投与していたビーフリード輸液1000mLが10時交換時には残1000mLあったが11時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B046375EA9978A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中のPt、(5%Glu500ml、5FU200mg)6時〜12時滴下の予定が、滴下調節不良にて10時4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10455A6807BF8932
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108A2EFF01483577
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A1000mlを40ml/hで滴下していたが、2時間で380ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1416E2B35E6E7A27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からネオフィリン入りの点滴を24時間ペースで落すように指示があったが、看護師は前日までと同じ12時間ベース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B021FA3F8180EB4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E77D22163ADEB7C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が0時に交換し、流速42ml/Hに調整した。その時点で患者は右側臥...