事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E38845B81176A32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より内服カレンダーで内服自己管理開始。内服確認すると、眠前のレンドルミン1/2錠がすでになくなっており、金...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3214E235B761AC86
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のみ内服をされている患者。○日分の内服が足りず、医師へ不足分の内服を処方してもらった。その際医師はつなぎ処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3384A3C7C0AFDB84
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医より口頭で点滴の変更指示を受けたが、現品が薬局からまだ上がってなかったため、後で中止しようと考え、注射伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D630EE85A64B35
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が内服管理を行なっており、準夜帯勤務の看護師が、夕食後内服分のスローケー錠を配薬する際、残数が不足するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35BA393830B20EBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘症で入院の患者、元々下剤を内服していたが、入院時には薬を持参していないとのことで、主治医にて処方あり。(そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36781AF71C6BD085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍患者で、セルベックスとムコスタを隔日分3で内服中。本日は偶数日であり、本来であればムコスタのみ内服のはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E9416E620370D9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃、朝の内服薬服用確認のため訪室。夫在室の為薬袋を確認すると、残数2日分。テレビの下に夕方の内服薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H399ACA81564D7E94
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院中の患者。内服確認していたが薬袋に印鑑を押すようにはなっていなかった。内服確認に変更した時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B6E2E8EB6A6190D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務時に内服薬の準備をしていたところ、新しく処方された薬があったため確認をせずに朝から開始分であると思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2E35357EAA3E27
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬のフェロチーム錠(フェロミアの後発薬)、アイデイト錠(ザイロリックの後発薬)と院内処方のフェロミア、ザ...