事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040DB2EDA6031802
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は７１０ｍｌの薬剤を３０／ｈで輸液ポンプから持続投与していた。輸液ポンプは２?３時間毎に輸液ポンプチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E931A071D3A6DD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入浴介助時持続点滴中でありPICC刺入部の防水保護をしようとしたところ、誤ってシリンジポンプの電源をオフにした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCFE8600974EFB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集の段階で日付を間違えており、本日薬剤がまだ上がってきていないと思っていた。転棟となり、内服ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110BA686C68DFF51
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯でフェントステープの枚数を確認したところ、前日のの使用済みのフェントステープがないことに気付く。担当に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FB2F3C793CD075
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医より電話にて「患者のラシックス投与を昼分を中止して下さい。」と指示あり。復唱行い確認下のち、当日の担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A03F35DF075DB93
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院し、アモバン1Ｔ×7日分処方、Ｐｔ管理していたが、翌日から不穏言動がみられ内服看護師管理とした。翌々日に与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2277FDE224209670
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理している患者で、内服後の殻確認をおこなっていた。眠前薬の殻を確認しわすれたため、消灯前から眠っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABB317D264A65C8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVの青ルートでは、フィルターが使用されていたが、もう一方のCVの緑ルートにはフィルターは使用されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F19897746293E3F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
待機のため手術終了後、他の看護師に「何か残っている業務はないか」と訪ねたところ、エスラックス薬品の使用済み空ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3077D8D1D8FAB557
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院後、再入院したＰｔ、疼痛コントロールのため(麻)オキシコンチン内服していたが、前回退院時に麻薬と一緒に伝票...
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