事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C758F1248B2701
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服確認を行うと、フェブリク錠を内服していないと言うため、その場で内服してもらったが、一錠残数が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C8E31CF10EECE2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADA5D61E30E4BF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の配薬忘れ。泌尿器科処方薬の朝食後のユリーフ錠4mg1錠が1回分多く残っていることを発見する。いつの配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0616731D6B7BAA2A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、定時薬へ切り替えの際、寝前薬が2日分余っているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F8BB6FCF234F10
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の夕食前に投与する「ツムラ68」を配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B9996E513EB6E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者の麻薬処方オキノーム2.5mgが麻薬金庫に残っていることを発見する。患者に電話をし、薬の渡し忘れが...