事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0555FBAD5F19DFC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回昼食前のトレシーバ注フレックスタッチ１２単位を朝食前に施注した。当事者がパソコンに実施入力する際に誤り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0675878CF56E02EF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察室よりワクチンファイルに入ったワクチンの問診表が回ってきたので、インフルエンザワクチンと思い込み、準備をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0973AED09E7D7CE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。１日血糖３検の指示があり、朝食前血糖測定し１４２ｍｇ／ｄＬであった。内分泌・代謝科よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3487977F120D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター（３００単位／筒）＊持効型１本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D922C84ABB85C3C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBC6268DEEC785
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７０歳代男性、脳梗塞の治療のため入院しており、糖尿病の既往がある患者である。定時（６時、１４時、２２時）に血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119E62BEE5C06E80
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧にて指示の内服薬投与したが効果がなく次の指示のペルジピン筋注したが実施後指示が静注であったことにきずく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1523866B8006F8A5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント閉塞のため、緊急入院された患者（他院から転院してきた）。週末に入ったため、持参薬の鑑別は降ろせていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174828EFEC7CBA88
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻造設の患者。検査室にベッドで入室し、モニター装着したり酸素投与したり、検査前の準備を行った。頭元に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AABA2A4F6986F92
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖ち高値のためスケールに従い、インスリン準備し、配膳と共にインスリンを皮下注射した。その後針を廃棄BOXに捨...
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