事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00135C215D4D568B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C8DA11EB1564B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で受け持った患者で、後腹膜線維症に対してプレドニン15mgを朝夕2回投与の指示が出ていた。パソコンと注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ED5FC7BEF161AC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜の夕食後に内服するべきであったリウマトレックスを配薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BB8BD49A837D5A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝性脳症、脳梗塞を併発した患者状態の観察のため、心電図モニターが装着されていた。背景に記述した通り、モニターの...