事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B25C1370C2A89D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグラックス錠500mg３錠分３、３日分の処方に対して、300mg3錠分３、３日分と調剤された医薬品を鑑査時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9AD93F67572528
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にベッド登録患者の移動を行なった。しかし、コンソール画面の変更は行われていなかったため、セッティングは最初...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C7B018A2F15B5D4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6日分の処方箋のところ、ペンタサのみ7日分調剤して病棟に上げてしまった。 看護師から翌朝電話あり、余剰分返却し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316F413718A52EF6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始の内服一包化処方箋について、2日後の朝食後分の一包化全錠数が６錠の指示のところ７錠入っていると、夕方、担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37916293BFA8B05C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0.5リットルの酸素吸入しながら理学療法を行う患者を、訓練用ベッド上で実施するため、酸素ボンベを酸素ボンベ運搬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2A929320E60C45
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミンベーリングを調剤するところ、誤って、アルブミナーを調剤、交付してしまった。 アルブミナーをベーリング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F3F426BCE322379
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・他院処方薬でワーファリン(1mg)1.5錠処方のところ2錠で1包にされているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6008D5E11789EE9B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖を測定、追加のインスリンの単位を間違えて過少投与してしまった。血糖が360だったためスケールの指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62FC8AF3E387E464
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始し８分後に静脈圧警報がなったため解除し、透析再開操作をしたが、その時に無意識で血流量を手動にしたと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6642F9FB463F8EF2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析が終了して体重測定をして本人の帰宅後体重が予定除水量より0.4kg引けていた事にきずいた。担当看護師が介護...
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