事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FFEE28AD0195C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児は2時の授乳時に内服薬があった。8回法で授乳していたため2時は授乳の時間であったが、他患者の対応や処置で授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D6D782554917989
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿剤の内服が朝、夕(11時、23時)に内服する指示が出ていた児。 準夜帯(23時の分)で内服させる薬を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315A7A77D713EAC5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EDチューブ挿入中NPOの児。EDチューブの先端の位置を確認してからミルク注入開始するかどうするかと検討中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FAA682DB57D210B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のFio2が21%であることを確認した。光線療法が終了したため片付けるために呼吸器を前方に押して移動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44C5B8E4E5A9BB90
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師指示にて「日勤帯無理せずN?CPAP離脱可」の指示が出ている児。日勤帯、児の呼吸状態が落ち着いておりN?C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0A3437587F4223
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時と11時に抗生剤の指示があり。しかし、10時と11時の抗生剤実施することを忘れ、12時にリーダー看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7691FC0D7D50B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケイツーIVの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してIV施行した。 数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D483FE4E0492421
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時から速度指示変更があり、10%糖液が4ml/hから1ml/hに変更指示があった。医師より他看護師に速度指...