事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071BA53AC8D67971
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高K血症で救急外来を受診した患者に対し、救急外来処置室でモニタリング・治療が開始されていた。 この患者に対し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5B80FEF2ACBA43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型慢性肝炎の患者が毎週木曜日に強力ネオミノファーゲンシーの注射を施行指示があり、救急外来に来院された。電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7850CAE3A9BAAF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与する予定であった薬剤を投与せず帰宅させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A4B45C49921F95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より点滴静脈路確保後、ヘパリンロック指示あり。医師とともに画面でダブルチェックを行い、患者に実施した。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E73264D61595CA0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児に対して、成人の回路を装着し20分ほど使用した。圧や換気量、患者の全身状態などは観察を続けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B7A8025AF5011F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
低血糖であるため医師により末梢静脈路確保(24G)され、ブドウ糖注射液40mLを約10分かけて静注された。ブド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B85C2313F4A88A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間外の外来患者の処置を受け持って、医師から、患者へ、「採血とレントゲンの検査をしましょう」と言う内容の話であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H927465AA5F6F832C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・薬袋に別の患者の名前を記載して渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C6568F060AFFE2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来当直医が人工呼吸器設定を行ったため、医師とともに設定内容に間違いがないかを確認した後、人工呼吸器を装着...