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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B185EBF80657C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30頃、2日前の診察時の処方忘れを取りに家族が麻酔科受付へ来院した。外来主治医に処方してもらい家族へ渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51C34D4E3E204A9C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室への応援として勤務していた。外来患者が、ホルモン療法の注射を受けに入室したため、患者をベッドへ案内し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H579D61375AFFF12F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
関節リウマチでレミケード投与の患者がいる。前日に輸液ルートの準備をしておくが、フィルター付きの輸液ルートではな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98071FE0869B0627
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋の開始日・開始時間の表示ちがい
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9923C1D0EE457128
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が点滴に来られ、後輩看護師が外来受診表を受け取り受診表を読み取ると、点滴内容は何も表示されなかった。後輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F523DE4EA9821B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌のため外来通院しホルモン療法を行っている患者。医師の診察を終え、中央処置室へゴナックスの皮下注射を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA209A68FCC89FAE8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経内科からの外来患者。前回メチコバールを筋肉注射していた。当日もメチコバールの投与指示があったため日付・薬品...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA99FA4D374400FBA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴が薬局から中央処置室へ運ばれ、日勤者が翌日の点滴準備を行ったところ、他患者のワークシートが点滴ボック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE97FA8DEC88B0021
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局でCFの検査食・薬が準備され、中央処置室に届く。その検査食・薬を用いて患者に説明しようと準備をしていたとこ...