事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F2CE063BDBF126
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人T細胞白血病で移植などの治療後、自宅退院されていたが、発熱にて緊急入院。発熱は改善したが下痢が改善せず、絶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EFF68E03D57C64
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後の患者Aを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA47F3BAB6622B846
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤者より申し送りを受ける際に尿量の指示は最初の4時間までで指示は終了していることを送られたため、夜勤帯では尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260FC320C4190450
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
悪性リンパ腫疑いのため開腹リンパ節生検を実施する患者を受け持った。手術後、リーダーより帰室後4時間毎に尿量チェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1102283210AACDEB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌にて入院、精査行い治療方針決定予定の患者。入院翌日に直腸鏡検査のオーダーあり、前処置として下剤内服と浣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4FEBE50EFB6A562
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下でリンパ節生検が施行された患者の手術が終了し12時に帰室。その際、主治医より安静度やバイタルサイン測...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F0145CCDC15CAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔底癌にて入院中の患者。内服は看護師管理で1日配薬を行っていた。当日は深夜勤で患者の内服薬準備を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD3F4224585AFBA3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に手術目的で初回入院をされた70歳代の患者は、内服薬を自己管理している状態であった。翌日朝食後分のエパロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74EB5A6C28876DE0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌に対しカルボプラチンと放射線療法を実施している患者。既往に糖尿病があり血糖測定7検、食前と眠前にインスリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1043B70C90F940
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定後のスケール実施を忘れた事例。情報収集の際、13時の血糖測定とスケールの確認を行っていた。しかし、患者...