事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50E64DE82102138A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
00:30頃 人工呼吸器使用中の患者よりSpO2下限アラームが鳴ったため当事者2が確認した。身体状態等確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537AC5181AF9A2FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:38、当事者1が穿刺を行い、当事者2が穿刺介助を行っていた。透析開始時に、当事者2が脱血側のチャンバー内液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E8BCE8C7D956036
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EMR後、内視鏡センターにお迎えに行った際バディーを受け取り忘れてしまった。受け取り忘れに気づかず、バディーを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE396FA4280247F3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30頃、全身麻酔で腰部椎間板ヘルニアの椎間板後方摘出術を腹臥位にて行っていた。 手術中の電気刺激確認によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9E37F0AF6D2FE6A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の機器交換の際、酸素濃度を本来の指示値(28%)でなく、試動作時の酸素濃度(21%)で患者に接続して...