事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H334D749C4030B411
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より背部痛の訴えがあり、鎮痛薬を準備するためにステーションに戻った。カルテで疼痛時の指示薬(ロキソニン1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H363B30AB0E225373
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H638103054B01BE95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科医師から「本日昼からインスリン減量」の指示コメントあり。朝:ヒューマログ20単位・ランタス16単位、昼:ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF5AF4354621746
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏・不眠症状態にあった患者に指示簿指示より薬剤の投与を行うよう準備していた際、単位を誤って認識しており、通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8196D20C5E4B51C6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レヘ゜タン0.2mg1mlを0.5A使用の指示があり、薬剤準備をして他看護師にダブルチェックをお願いした。手元...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC8FC77C21942480
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後血糖コントロールを行っている患者で昼の血糖が高かったためノボリンドリップを再開することになった。他看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9C28B71A0AF1504
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVAR+TEVAR施行後の患者。判断力の低下があるため看護師配薬をおこなっている。前日よりプレタール内服再開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE35F47E4553CF26D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤で内服薬チェックの際に、「翌日より開始薬」BOXの中に薬残っているのを確認。日付みると前日夕〜の処方薬と...