事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B525A6D56F3D466
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急注射薬処方でノルアドレナリン5Aと生食49.5mLの処方を病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEDA737941A65E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液バッグ(1000mL)「フソー」 2 BGと生理食塩液「NP」20mL 1 A ヘパリンナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACD1FA8243A9FF1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日の注射薬について、ラシックス10Aの薬袋にオノアクト3Vが入っていたと病棟担当薬剤師が午前中に病棟に行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B1F147ED78D3219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 とソルデム3A輸液を相互に入れ間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB191B128370FA4E8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ内容の処方が連続してあり、注射ラベルを前後入れ違えて調剤した。監査者(2人)も見逃した。病棟看護師の指摘に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3A674107D2BCCDB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゴナックス120mgを2V(1箱)を調剤するところ、誤り4V(2箱)を調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5CC145CBE372769
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
赤十字アルブミンを翌日のカートに入れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5EC174B8D6B747B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院化療の注射処方に基づき、薬剤師Aが注射薬の取り揃えをした際、ブレオを3V集めるべき場面で誤ってブレオ2Vと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC4C1023F7BEDDCC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の定期注射薬の払い出しを行っていた薬剤師が処方内容のリコモジュリンではなく、オノアクト注を払い出してしまっ...