事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492E3EFACC085188
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0FAC3900D8A67D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用予定の患者入院のため、準備を行っていた。コンセントは刺してあるがバッテリー稼働のアラム表示され充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F136E9113FA347E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈置換術、僧帽弁置換術後３日目の患者を１年目看護師と担当した。術後から体外式ペースメーカー＜ＡＡＩ＞で管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F01DA6431D0F37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OPを2Rで行いOP後XP撮影のため照明灯を術野から遠ざけた。その後照明灯の下を通った際にバネ８本で強固に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729763C48059F2A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・提供したハーモニックを組み立てる前に、先端に破損がないかの点検を行っていなかった。 ・ハーモニックの組み立て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8A30CBC4A2CF99
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋保護では術野からの清潔回路と心筋保護装置の不潔回路とを接続する場面がある。接続した際には接続部を鉗子等で叩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA9BE05319A1540
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無影灯ハンドルを取り付けたときに音と感覚だけでなく、引っ張ってとれないか確認する事を怠った。もし無影灯ハンドル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A6C8BE2AEDB9C47
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6940CFA87277762
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギーハイリスク患者の手術に使用する物品を手術台に出して準備をしているときに、誤ってラテックス含...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2E23D26F57DB839
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中開始して間もなく、吸引嘴管が不潔となり、不潔コーナー内の膿盆に管理していた。手術終了前の器械カウントの際も...
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