事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24AD8DB2559F4FFD
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EB0261BCFB359A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H310DE7246CD61665
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯でレベル低下にて救急搬送にて来院された患者。レベル低下のため救外にて酸素投与、ルート確保施行。CO2ナル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38FACC69FA220A5C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性くも膜下出血にて入院した患者様。 入院時は、レベルクリアで理解が得られていた。ナースステーションから近く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67BE28DD16D1A975
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73C04EC92D682DEE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上行結腸癌術後、イレウス管挿入中の患者. 3時40分、叫び声あり訪室するとイレウス管自己抜去(約100cm)し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA28C004A30AF44DE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
離床センサーが作動し、訪室するとベッドが血液で汚染されていた。ミトンと服を脱いでおり、点滴も抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA873AF22E47F181A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左皮質下出血で入院中の患者。意識障害と右上下肢麻痺あり。ウーゴ君と左手ミトン,左上肢抑制を行っていた。排便後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC9EAB9D54E4A63B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・周囲に確認を取れる状況であったが、使用する前に先輩との確認を怠った。 ・QinOneの管理に不慣れであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD299D1167369D9B0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院となった患者であり、硬膜下ドレーンを挿入中であった。新人看護師が受け持ちであり、CT撮影の...