事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A564AD46C1FBE5C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別において、エディロールカプセル0.75μgのところ0.5μgで入力した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFBEE9F3083C8D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に輸液セットを行う際、他患者の輸液をセットしてしまった。他の看護師から指摘され、すぐに本来の投与予定の輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B525A6D56F3D466
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急注射薬処方でノルアドレナリン5Aと生食49.5mLの処方を病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2392C52E264C70FC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴追加があり準備。ヘパリン点注がある輸液であり、ダブルチェック者がヘパリン液を注射器に吸って準備し、それを見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEDA737941A65E1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液バッグ(1000mL)「フソー」 2 BGと生理食塩液「NP」20mL 1 A ヘパリンナトリウム注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319226AA4ED903F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリベンクラミド錠1.25mgの処方であったが、間違ってグリメピリド錠1mgを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37709DB6A97707B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはブロチゾラムのところをゾルピデムと間違えて調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H410FF605B073E978
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症、慢性心房細動+完全房室ブロックで循環器内科入院。入院治療で敗血症改善したために、ペースメーカー植え込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474629067AF83B24
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時に内服薬の処方内容の確認を十分に行わなかった。また、内服薬は食後に内服するであろうという思い込みがあ...