事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF88C40E46AEEF272
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aの記録を患者Bのカルテに謝って記載した。コスト入力も間違ってしたが、医事課より連絡を受け、患者が精算する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8462177BCF2E391
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤鑑別でノルバスク5mgの所を10mgで入力していたのを看護師が発見し修正した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H492E3EFACC085188
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU患者のCT撮影。CT撮影台移動後、寝台を動かした際に心電図モニターが落下。持ち手部分が破損。機械的作動は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F8D00A8AA86092
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662F7D11B713803E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性紫斑病の患児。プレドニゾロン散 10mgを1日3回で内服していた。 17時夜勤看護師が配薬ケースを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093DA35453827562
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA01B800EC58968BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃、本日で処方の切れていた薬剤を処方してもらい、夜勤が内服薬を合わせる前に配薬カートに1週間分の薬剤をセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93699F73E7C5297A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎ、ベッドサイドにいた患者家族より、声をかけられ患者のそばに行くと、側臥位をとっていたがやや挿管チュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDB9E4A067B2F4B2
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
外科の緊急手術(虫垂切除術)があり、術直後に医師が培養の検体を採取していた。その場面を、器械だし看護師と外回り...