事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEFCC0135CC6713
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモで来院した際にTS-1が外来で処方されることになっている。来院された際に次回分の処方が出た。薬剤部では抗癌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F71BDD6EFB7687
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎のため緊急入院していた患者。採血より、CRPが13.07mg/dLと高値であり、尿路感染が疑われた。そのた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F3F66A13271314
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈栄養でエルネオパを1日1本回しで投与している患者である。指示では40mL/hとなっていたが、電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DD31F554919738
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
23:30頃「ガシャン」と大きな音がした為訪室した際,ベッド足元に外れた洗面台が落下している所発見する.患者本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD73B072F6BD13B0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者であるが、ラクツロース・シロップのみ冷所保存のため看護師管理であった。昼後の内服で看護師管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEDD29FA93AD0842
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与の事前確認では指示量が5%ブドウ糖150mLとあるため(1袋が5%ブドウ糖250mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6A158F7E077934
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、歯科外来のため出棟された患者が帰棟された。病室に戻られた際出棟に同行した医師が補助人工心臓の機械の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28B8017B3DDA8607
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服確認時、スローケー1Tの殻を確認する。 スローケーは当該日より前(夕のみ)までの指示であり、患者本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DF11317D227930C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1:30に持続投与されていた鎮静剤がモルヒネよりフェンタニルに変更となっていた。19時頃の夜勤看護師との交代・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8E06699BA832BFE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCIパス入院の患者。 日勤帯で「本日よりプラビックス開始、明日よりニチステート中止」の口頭指示あり。 長日勤...
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