事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4FF04EA8559A90
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
入職5ヶ月の新人看護師。ダブルチェックしながら新鮮凍結血漿の輸血を行ったところ、血小板輸血セットで投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23AAC03E60587CBB
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
MAP、FFPを投与する際に、輸血用の輸液ラインではなく、誤ってフィルターのない輸液用のラインを使用して投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A344386B237B6C8
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
新人看護師がフォロー看護師と共に輸血(FFP)投与準備、開始を行う。フォロー看護師は投与開始15分までそばに付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9EB150B91F573B
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
当事者は医師よりＦＦＰ４単位投与の指示を受け、先輩看護師と輸血内容をダブルチェックした。当事者はＦＦＰをプライ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H855036D71034D00C
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血指示があり、医師の輸血実施時の介助を行った。輸血実施し、１時間もたたない内に、輸血が落ちきってしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8885EE4A3439C0C
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自分が経験した中では今まで保冷パックの中にカバーが入っていた。しかし、今回は入っていなかったので、カバーをしな...
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